SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Benar ada mengolah / mengusahai sebidang tanah perumahan seluas +/-
400 meter 2 yang terletak di Dusun IV Kelurahan Aek Loba Pekan kecamatan Aek
Kuasan kabupaten Asahan, tanah tersebut berasal dari ganti rugi pada tahun .
Dengan batas-batas dan ukuran tanah tersebut sebagai berikut
·
Sebelah Utara : meter berbatas dengan tanah
·
Sebelah timur :
meter berbatas dengan tanah
·
Sebelah Selatan :
meter berbatas dengan tanah
·
Sebelah barat :
meter berbatas dengan tanah
Dengan ini menyatakan
1.
Tanah tersebut sampai dengan Surat Pernyataan
ini dibuat tetap menjadi hak milik saya.
2.
Tanah tersebut tidak terkena sitaan dan tidak
dalam satu perkara.
3.
Tanah tersebut tidak dijadikan jaminan hutang dengan
cara apapun dan tidak ada silang sengketa dengan pihak lain.
4.
Tanah tersebut
belum pernah diserahkan kepada pihak lain dengan cara apapun.
5.
Belum ada sertifikat diatas tanah tersebut.
6.
Apabila dikemudian hari ternyata ada pihak lain
uyang mempunyai hak atas tanah tersebut atau tidak sesuai dengan pernyataan
diatas,saya bertanggung jawab dan bersedia dituntut sesuai dengan hokum yang
berlaku dengan tidak melibatkan pemerintah dan Pihak Kepala kelurahan Aek Loba
Pekan .
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dalam
keadaan pikiran dan jasmani yang sehat tanpa ada unsure paksaan dari pihak
lain, serta untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Aek Loba Pekan
Yang membuat
pernyataan
………………………………….
Saksi saksi
1.
2.
3.
Kepala lingkungan III Aek Loba pekan
